|
|
|
|
| |
ค่ารักษาพยาบาล
(กรณีบาดเจ็บ) |
|
|
|
|
| |
ค่ารักษาพยาบาล
(กรณีเสียชีวิต) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
แบบแจ้งอุบัติเหตุ
(Claim Form) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
แบบแจ้งอุบัติเหตุ
(Claim Form)
หรือ |
|
|
|
- |
ใบ บต.3
(สำหรับผู้ประสบภัย)
หรือ |
|
|
|
- |
ใบ บต.4
(สำหรับโรงพยาบาล) หรือ (ตามประเภทผู้ร้องขอ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
แบบแจ้งอุบัติเหตุ
(Claim Form)
หรือ |
|
|
|
- |
ใบ บต.3
(สำหรับผู้ประสบภัย)
หรือ |
|
|
|
- |
ใบ บต.4
(สำหรับโรงพยาบาล) หรือ (ตามประเภทผู้ร้องขอ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
ใบแสดงรายการความเสียหาย หรือเอกสารที่ เจ้าหน้าที่สำรวจฯ ออกให้ขณะ ดำเนินการตรวจสอบที่ เกิดเหตุ
(ถ้ามี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
ใบแสดงรายการความเสียหาย หรือเอกสารที่ เจ้าหน้าที่สำรวจฯ ออกให้ขณะ ดำเนินการตรวจสอบที่ เกิดเหตุ
(ถ้ามี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
ใบแสดงรายการความเสียหาย หรือเอกสารที่ เจ้าหน้าที่สำรวจฯ ออกให้ขณะ ดำเนินการตรวจสอบที่ เกิดเหตุ
(ถ้ามี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
เอกสารยอมรับผิด จากคู่กรณี |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
สำเนาใบขับขี่ของ ผู้ขับขี่ขณะเกิดเหตุ (ถ้ามี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
สำเนาใบขับขี่ของ
ผู้ขับขี่ขณะเกิดเหตุ (ถ้ามี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
สำเนากรมธรรม์ประกันภัย |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
สำเนากรมธรรม์ประกันภัย |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
สำเนาใบขับขี่ของผู้ขับขี่ ขณะเกิดเหตุ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
สำเนากรมธรรม์ประกันภัย |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
สำเนาบันทึกประจำวัน
ข้อปรับ กรณี
คดียุติในชั้นพนักงานสอบสวน
สำเนาคำพิพากษา กรณี
คดียุติในชั้นศาล |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
สำเนาบันทึกประจำวัน
ข้อปรับ กรณี
คดียุติในชั้นพนักงานสอบสวน
สำเนาคำพิพากษา กรณี
คดียุติในชั้นศาล |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
ใบเสร็จรับเงิน ค่ารักษาพยาบาล |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
ใบเสร็จรับเงิน ค่ารักษาพยาบาล |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
สำเนาบันทึกประจำวัน
(ในบางกรณี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
9. |
สำเนาบัตรประชาชน ผู้บาดเจ็บ หรือสูติบัตร (กรณีผู้บาดเจ็บเป็นผู้เยาว์) หรือ หนังสือประจำตัวคนต่างด้าว |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
สำเนาบัตรประชาชนผู้บาดเจ็บ หรือสูติบัตร (กรณีผู้บาดเจ็บเป็นผู้เยาว์) หรือ หนังสือประจำตัวคนต่างด้าว |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
10. |
สำเนาทะเบียนบ้าน ผู้บาดเจ็บ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
สำเนาทะเบียนบ้าน ผู้บาดเจ็บ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
สำเนาบัตรประจำตัว ประชาชน และทะเบียนบ้าน |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
สำเนาบัตรประจำตัว ประชาชน และทะเบียนบ้าน ของผู้รับผลประโยชน์ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
สูติบัตร (กรณี บุตรเป็นผู้รับผลประโยชน์) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
ใบมรณะบัตร / หนังสือรับรองการตาย |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
หนังสือชันสูตรพลิกศพ หรือ ใบรายงานการผ่าตรวจศพ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
ใบรายงานความพิการ / หนังสือประจำตัวผู้พิการ (กรณีทุพลภาพถาวร) |
|
|
|
|
|
|
